P.U.S.  "Sped - Trans" K. Murglin
Al. Solidarności 1 C / 011,  81-336 Gdynia
NIP : 586-192-77-58		      
REGON : 192119427
tel./fax (+48) (58) 627 49 45    tel. (+48) (58) 627 49 39

ZLECENIE SPEDYCJI KOLEJOWEJ EKSPORT – IMPORT 

1. Eksporter / Importer ( pieczęć z NIP )

	2. Osoba kontaktowa ( telefon lub fax )	
3. Nadawca / Odbiorca( telefon lub fax )

	4. Warunki dostawy( INCOTERMS 2000 )	
5. Rodzaj towaru / kod NHM
  Waga netto : ......................................................................  Waga brutto : ....................................................................
  Ilość opakowań : ................................................................  Rodzaj opakowań : ................................................................
  Oznaczenie : ......................................................................  Kod NHM : ........................................................................	
6. Stacja nadania / przeznaczenia
  Stacja nadania : ................................................................
  Stacja przeznaczenia : ......................................................	7. Typ oraz ilość wagonów	
8. Rodzaj procedury celnej

	9. Upoważniona agencja celna( telefon lub fax )	
10. Zlecam wykonanie następujących czynności spedycyjnych

	
Zleceniodawca oświadcza że:
1. towar jest* / nie jest* towarem o znaczeniu strategicznym w rozumieniu Ustawy z dnia 29 listopada 2002r. O obrocie z zagranicą towarami, technologiami i usługami o znaczeniu strategicznym  dla bezpieczeństwa państwa, a także dla utrzymania międzynarodowego pokoju i bezpieczeństwa – Dz.U.119 poz.1250.
2. zobowiązuje się do pokrycia należności wynikających z długu celnego w terminie przewidzianym przez kodeks celny,
3. jest uprawniony do otrzymywania faktur VAT i upoważnia do ich wystawienia bez podpisu odbiorcy 
 * niepotrzebne skreślić	

	................................................................	       ................................................................
		    Miejscowość i data				  Podpis i pieczęć zleceniodawcy